一、什么是小细胞肺癌肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌,小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)是肺癌的一种特殊类型,约占肺癌总体人群的15%、与非小细胞肺癌不同的地方在于,小细胞肺癌细胞体积小、主要发生在主支气管和叶支气管,约70%的患者表现为肺门周围肿块。此外,小细胞肺癌恶性程度高、且常发生远端转移,癌细胞增生也快速,复发率较其它类型肺癌也较高,一线化疗复发后中位生存期约10个月左右,5年以上的患者,存活率不会超过7%,是一种非常棘手的病症。目前公认吸烟是小细胞肺癌的重要危险因素,95%以上的小细胞肺 癌都是因为吸烟导致的,其余危险因素还包括职业因素、电离辐射、 大气污染等。 小细胞肺癌的早期症状常不明显,一旦出现症状,通常表明肿瘤已经侵袭至身体的其它部位,症状的严重性通常随着肿瘤的生长和扩散而加重。症状主要包括:咯血、持续性咳嗽、胸痛、气短、气喘、食欲 不振、体重减轻和异常疲倦。有些患者也可能会出现脸部和颈部肿胀的症状。二、小细胞肺癌如何治疗 小细胞肺癌会根据影像学加上病理学检查的报告,分为局限期以及广泛期,根据分期的不同,小细胞肺癌的治疗方式也不尽相同。(如下图)因为小细胞肺癌的临床特点,发现时已有转移,仅有不足5%的患者能够早期发现并完成手术治疗,术后已然需要行辅助化疗或者放化疗联合治疗。小细胞肺癌对化疗和放疗高度敏感、初治时的缓解率较高,但如若一线治疗失败或在一线治疗缓解后出现复发、进展,则大多产生化疗耐药、再次治疗效果欠佳、预后极差。目前临床应用中二线化疗方案为拓扑替康药物治疗,随着免疫治疗时代的来临,美国已批准免疫治疗药物帕博利珠单抗(“K”药)和纳武利尤单抗,(“O”药)用于广泛期小细胞肺癌的二线及二线后治疗,阿特珠单抗(“T”药)和度伐利尤单抗(“I”药)用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗,免疫治疗势必将开启肺癌治疗的新时代。三、免疫治疗如何发挥作用免疫检査点抑制剂究竟是如何起到抗肿瘤作用的?T细胞是人体内一种重要的免疫细胞,通过检查体内细胞的“免疫检查点”, 能够识别和狙击肿瘤细胞。但是某些肿瘤细胞表面有一个叫做PD-L1的蛋白,这种蛋白给了肿瘤细胞挂了一块免死金牌。当T细胞遇到肿瘤细胞时,发现细胞表面存在PD-L1蛋白后,就没有办法启动杀伤肿瘤细胞的程序,这就让肿瘤细胞逃过一劫,逍遥法外。免疫检査点抑制剂就是通过阻断T细胞表面的PD-1与肿瘤细胞表面的 PD-L1识别,从而恢复T细胞的抗肿瘤特性,使其重新履行“杀手”职责。免疫治疗是如何针对小细胞肺癌发挥作用的?小细胞肺癌存在免疫原性,患者常伴发与原发肿瘤或转移病灶无直接关系的症状或体征,如神经系统副瘤综合征。免疫活性与小细胞肺癌患者的预后存在相关性。例如,肿瘤细胞浸润 CD45+T细胞数目越多,患者的生存期越长。最新数据显示,肺癌突变负荷越大,对抑制PD-1/L1通路的免疫治疗药物敏感性越高,而小细胞肺癌具有高突变负荷的特征。综上所述,针对PD-1/L1通路的免疫治疗药物巳成为小细胞肺癌的有效治疗方法。四、广泛期小细胞可以用那些免疫药物进行治疗?效果如何?针对广泛期小细胞肺癌的一线治疗这一举世瞩目的难题,免疫治疗也带来了重大的突破。2019年3月18日,FDA批准阿特珠单抗与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌患者的一线治疗,这是首个获批SCLC—线治疗的免疫药物。这一适应症的获批基于一项IMpowerl33研究,该研究中,阿特珠单抗联合化疗组获得了 12.3个月的总生存期,较对照组延长了 2个月,此外,阿特珠单抗联合化疗还延长了患者的无进展生存时间0.9个月。虽然看上去好像疗效改善有限,但IMpowerl33研究冲破了广泛期SCLC一线治疗20年没有进展的牢笼,成为广泛期SCLC—线治疗的里程碑。更振奋人心的是,另一项CASPIAN研究结果给广泛期小细胞肺癌一线免疫治疗带来了更新的突破,迎来了史上长的生存新方案。研究结果显示,度伐利尤单抗联合化疗组治疗,患者的总生存期达到了13.0个月,死亡风险降低了27%, 1/3的患者生存超过18个月,免疫相关不良事件发生率为19.6%,此外,CASPIAN研究的给药方案更接近真实临床情况。因为度伐利尤单抗的突出表现,FDA于2019年7月12日授予度伐利尤单抗治疗小细胞肺癌(SCLC)的孤儿药资格。
CT发现肺部结节,怎么办?医生看完片子后,建议做肺穿刺活检什么是肺穿刺活检?肺穿刺活检,简而言之就是用穿刺针抽取部分CT检测到的结节组织进行病理检测,从而在显微镜下证实取出来的组织中是否有肿瘤细胞,是什么样的肿瘤细胞,这是肿瘤诊断的金标准,也为后续的治疗提供依据。肿瘤细胞有不同的形态及特征,病理检测能根据这些不同的形态和特征将肺癌分为不同的类型。如小细胞肺癌和非小细胞肺癌,其中非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌等。每一种类型的肺癌治疗方案和治疗效果是不一样的。还可以进一步对穿刺组织进行基因检测,基因检测是针对目前已知的可能突变的基因进行检测。如果存在该基因的突变,治疗方式上就多了一种选择,除了传统的放化疗之外,可以用特异性阻断该基因的药物进行治疗。所以通过肺穿刺活检,医生可以知道CT发现的结节或者包块是否是肿瘤,如果是肿瘤,可以知道是什么类型的肿瘤以及是否可以用靶向药物进行治疗。肺穿刺活检很重要,但是穿刺会把肿瘤细胞带到血液或其他地方吗?这个疑虑很多患者心中都会有,也是长久以来形成的误区,但如果了解了穿刺针的构成,就会明白为什么这是误区了。如上图所示,取材完毕后的笔芯很难接触到其他正常组织,而笔杆是不接触肿瘤的,在接近肿瘤时停下,按下开关后笔芯会弹出来取材,所以现代的穿刺技术从理论上不会导致肿瘤转移的情况发生。其次,大规模的统计数据表明,穿刺活检导致肿瘤转移发生率十分低,经过穿刺与未经过穿刺的患者复发与转移发生率是没有统计学差异的。因而,穿刺活检是十分重要且安全的,不会导致肿瘤转移。本文系戴晓芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于正在接受化疗甚至还需要进一步接受手术、放疗的恶性肿瘤患者,维持良好营养状况,重要性不言而喻。临床营养治疗逐渐成为肿瘤治疗一个重要组分,正在推动肿瘤内科临床发生巨大变化。对于恶性肿瘤病人的营养支持,目前还有一些争议,主要贯穿在恶性肿瘤病人是否需营养支持,如何确定营养支持的对象。正因为如此,2011 年9 月16 日CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会发布了《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》。专家共识阐述了恶性肿瘤患者的营养治疗的几点原则:1、 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。多年来的临床实践中均没有发现营养支持促进了肿瘤生长。反而有证据表明针对营养不良的肿瘤病人积极地开展营养支持,可以减少并发症,改善生活质量。2、 营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的病人,应该适宜给予营养支持。3、 在姑息支持终末期的肿瘤病人中,通常很少使用营养支持。只有少数病人可能获益,如:预期生存超过40‐60d;KPS 评分大于50 分;没有严重器官功能障碍。但需要与家属及病人进行充分沟通与配合。4、 营养良好的手术、化疗和放疗病人不需要常规使用营养支持。恶性肿瘤患者机体能耗增加明显,脂肪分解加快,内脏蛋白消耗增加,蛋白合成率下降分解率升高。疾病本身和化疗不良反应不仅抑制患者营养物质摄入和吸收,还可导致患者机体处于应激状态,分解代谢明显增高。利用营养治疗保证患者机体每日摄入足够热量和营养素可满足机体活动、组织修补和更新、维持正常代谢,改善机体营养状态和脏器功能,提高化疗耐受性,而肿瘤组织仍按自身生物学特性增殖。若外源性营养基质供给不足,肿瘤组织加强从宿主正常组织中直接获取营养物质满足其快速生长需要,进一步加重机体代谢异常程度。显然,营养物质供应不足,对机体危害明显,抑瘤作用却不大。营养支持促恶性肿瘤生长支持证据不足。肿瘤患者营养不良发生率高,恶性肿瘤病人常伴有营养不良,在胃癌、胰腺癌、结肠癌等消化系肿瘤中尤为常见。恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%~80%。食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80%。约有30%~85%的肿瘤患者发生癌性恶病质,最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者,约80%;大肠癌患者中约为60%发生恶病质。肿瘤患者营养不足和营养风险问题十分突出, 营养风险筛查是识别肿瘤患者营养相关问题的重要手段,目前尚缺乏针对肿瘤患者的“金标准”工具。肿瘤内科患者推荐PG-SGA。PG-SGA是美国营养师协会(ASPEN)推荐肿瘤患者营养筛选首选方法。分两个部分,其一,过去体质量、疾病的症状、过去和目前的食物摄入情况、体力活动状态;其二,代谢状况、可以影响营养状况的疾病及其查体情况。据上述指标行分值计算,分值越高,营养风险越大。以下几类患者尤其要注意营养治疗:化疗患者的营养治疗化疗引起明显消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道粘膜损伤等,严重削弱患者食欲和影响进食。营养不良则降低化疗耐受,影响化疗实施和疗效。营养治疗可以为化疗提供良好的代谢环境,同时化疗减少或清除肿瘤负荷会起到缓和或消除异常代谢状态发生“源泉”的功效,患者营养状态将会因此随之发生迅速明显变化,化疗与营养治疗作用显然相辅相成。化疗期间营养治疗应以预防和治疗肿瘤相关营养不良或恶液质,提高化疗耐受性,减缓化疗相关副反应对机体带来损伤,改善患者生存质量为出发点,不必常规行营养治疗,做好营养风险筛查,只对明显营养不良(体重下降)和/化疗严重影响摄食者者行营养支持。为了减少机体代谢负担,热量及营养素补给量应为实际摄入与理论摄入之差。对于生命体征不稳、多脏器衰竭者,避免加重患者代谢负担,则不再考虑系统性营养治疗。慢性机械性恶性肠梗阻患者慢性机械性恶性肠梗阻是肿瘤内科常见并发症,多由胃癌、肠癌、卵巢癌引起。营养治疗:常规处理:禁食及胃肠减压、灌肠等;胃肠外营养支持:改善患者营养状态及异常代谢状态;消除消化道管壁组织间水肿;抑制消化道腺体分泌;积极治疗原发病。食管癌患者食管癌化疗患者营养治疗思路:纠正或改善患者营养状况,提高机体化疗耐受力;消化道功能正常者,以胃肠道管饲补充肠内营养制剂为主。胃肠功能丧失者,首选肠外营养,一旦恢复良好,尽可能采用经肠营养,并鼓励经口进食;强调每例患者化疗前、中、后必须营养评价,以及必要时行营养治疗。癌症恶液质患者热量及营养素摄入量下降,肿瘤产生多种促炎症因子消耗脂肪和肌肉导致进行性体重下降,称作癌性恶病质。代谢调理是用药物、生物制剂、组织特异性物质等来减少分解代谢,促蛋白质合成,对人体营养物质的代谢过程进行干预。因此逆转恶性肿瘤恶病质必须关注代谢调理治疗的运用和探索。癌症恶液质患者治疗思路为:①减少炎性细胞因子产生、弱化其功能,减少分解代谢;②运用药物、营养素、激素等促合成代谢;③调理胃肠功能增加进食量,和外源性补充途径增加热量和营养素的摄入。二十二碳五烯酸( EPA) 及DHA ,沙立度胺等可减少一些促炎因子表达。糖皮质激素、醋酸甲地孕酮、增强胃肠道蠕动功能药物可确切增加食欲。
世界卫生组织专家估计,人类绝大部分 (80-90%) 癌症是由环境因素引起的,因此是可以预防的,由此学者提出“环境癌”的概念。饮食营养是最直接的环境因素。《素问上古天真论》中指出:“膏粮之变,足生不疗,爱如持虚”。说明2000年前,就已经认识到过多地进食膏粱厚味,会使人产生疾病。美国因癌症而死亡的病例中,约有35%与膳食和营养有关等。我国消化道癌症的比例较高,因此与膳食营养因素有关的癌症约占癌症总数的50%。可见膳食与营养在诸多与癌症有关的环境因素中的重要地位。目前营养因素和肿瘤病因间关系间接来源于地理流行病学或动态流行病学的研究。亚、非和拉丁美洲发展中国家的农村地区,食物以谷物和薯类组成的主食份量较大。这些人群中口腔、咽喉、食管、胃、肝和宫颈部位的癌症发病率较高。欧、美及澳洲经济发达国家或发展中国家的部分城市中,膳食结构中植物的生物活性物质和纤维素含量显著减少。而动物性食物、油脂、糖和加工食品等高热量、高蛋白质和高脂肪为特征的膳食消耗量增加,这些地区的结肠-直肠癌、与激素有关的乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌的发病率明显上升。近20年来,我国经济发展很快,特别是城市地区,膳食组成也出现了明显的变化,城市恶性肿瘤死亡率也有相应改变。肺癌、肝癌死亡率上升幅度最明显,其次是结肠-直肠癌、肛门癌、白血病和乳腺癌。死亡率下降最大的是宫颈癌,其次是食管癌、鼻咽癌和胃癌。增加和减少癌症发生危险的膳食因素研究中,科学家发现肯定增加癌症发生的膳食因素有:超体重/肥胖、饮酒、黄曲霉素、中国式咸鱼;很可能增加癌症发生的膳食因素有:红肉/咸肉、腌制食品/盐、烫的饮料/食物;而很可能减少危险癌症发生的膳食因素有蔬菜和水果。如何通过改善膳食来预防肿瘤呢?这里有一些具体、简单而有效的建议:1.减少食物中致癌物和致癌前体物:减少摄入腌制食品:致癌因素是亚硝酸盐、胺类和亚硝胺。避免霉变食物:致癌因素是黄曲霉毒素。减少烟熏油炸烘烤:致癌因素是蛋白质热解和苯并芘。2.平衡膳食:食物多样化、营养素齐全、平衡。3.增加保护性营养素:适当增加肉、鱼、蛋、牛奶、豆制品;增加膳食纤维;常吃抗菌的食物如大蒜韭菜;多吃提高免疫功能的食物如香菇、蘑菇等真菌类食物;增加抗氧化营养素:多吃新鲜蔬菜水果和富含维生素A、维生素C、β-胡萝卜素、维生素E、硒的食品。这些食品具有抗氧化、清除自由基、促进细胞正常分化、提高免疫功能、保护细胞膜和线粒体膜结构和功能。4. 维持正常体重,限制热能摄入5. 脂肪膳食控制在20-25%总热能:同时饱和脂肪酸、单饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的摄入量大概相等。6. 食盐限量:每天限制在6克一下。良好的生活习惯和饮食习惯是预防肿瘤的主要方法,保持饮食规律,进食不宜过快、过烫;不饮烈性酒,不吸烟;乐观开朗,经常锻炼;慢性癌前病变定期随访。持久的坚持以上的建议,不仅可以最大程度的预防肿瘤,还会给你带来一个健康的体魄,让您的生活、学习和工作都顺利而充满快乐。
一文了解免疫治疗如何拯救你既往对于癌症的治疗,只有以下几种传统治疗方案:1.手术:通过外科手术切除肿瘤,减少癌细胞或改善症状;2.化疗:用细胞毒性药物治疗,阻止癌细胞增长;3.放疗:利用放射线摧毁癌细胞,像一把无形的手术刀;4.靶向治疗:识别并直接攻击癌细胞。但是现在又新添另外一种方式,免疫治疗,能够为患者带来更好的治疗选择。一、什么是免疫治疗?肿瘤免疫治疗(简称IO),简单来说就是调动或重新激活人体的免疫系统,利用免疫细胞去杀伤肿瘤细胞。为什么要去调动或激活呢?因为癌症一个重要的特点就是狡猾,获得了逃避机体免疫打击的能力,机体正常的免疫系统受到抑制,不能认出癌细胞,或者失去了打击能力,癌细胞就能不断地生长发展,失控性地生长。肿瘤免疫治疗就是要重新恢复免疫系统打击肿瘤的能力,识别并杀伤肿瘤细胞。二、免疫治疗的有什么优势?免疫治疗因其副作用小、治疗效果明显,正逐渐成为未来肿瘤治疗的发展方向,被称为继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。三、免疫治疗与传统治疗区别在哪里?把人体比作盛开花朵的花园,癌细胞是其中的杂草。手术治疗,即是直接铲除一大片杂草及周围土壤,有时会对好的植物构成干扰,并残留一些杂草根,如果清除不干净,则会再次复发;化疗好比在整个花园喷洒除草剂,这种方法也许未必能杀死所有杂草,同时也可能损害部分好的植物;
肺癌是当前最常见的恶性肿瘤,近年来,肺癌的发病率和病死率均迅速上升,是全世界癌症死因的第一名。肺癌发病以男性居多,而女性患肺癌的发生率近年来有上升的趋势。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60~79岁之间,而年轻的肺癌患者也日益增多,甚至可以见到20岁的肺癌患者。1. 肺癌的分类临床上肺癌最多见的类型为鳞癌、腺癌及小细胞肺癌。⑴ 鳞癌以男性占多数,大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌,往往发现就丧失手术机会。但鳞癌但一般生长发展速度比较缓慢,病程较长。对放射和化学疗法较敏感,首先经淋巴转移,血行转移发生较晚。⑵ 近年来,腺癌的发病率逐年增加,尤其女性相对多见。多数腺癌为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状,往往在体检时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时发现早期即发生远处器官转移,丧失手术机会。⑶ 20%的肺癌患者属于小细胞肺癌,其与抽烟密切相关,几乎所有的小细胞肺癌患者都是重度吸烟者,该肿瘤进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征等全身症状;患者早期即发生血行转移,但对放化疗敏感。2. 肺癌的病因 肺癌的病因众多,外源性刺激是致癌的主要原因,同时,肺癌有一定的遗传特性,但不是主要因素。⑴吸烟:目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素,烟草中有超过3000种化学物质,多链芳香烃类化合物有很强的致癌活性。⑵ 职业和环境接触:砷、石棉、铬化合物、焦炭炉、芥子气、氯乙烯等化学物质刺激可诱发肺癌。长期接触镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率。⑶放射 铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等,较其他人的肺癌发生率明显要高。⑷.肺部慢性感染 慢性炎症,肺结核、支气管扩张症等患者肺癌发病率都明显增高。3. 肺癌的症状肺癌早期多无症状,几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期),丧失了手术机会。中央型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的肺炎、咯血(痰中带血)、哮喘、声音嘶哑、脸面部浮肿等。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状;三分之一的患者诊断时即可有以远处转移,常见的远处转移部位有:淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁,产生一些相应的症状,说明肺癌已到达晚期。4. 肺癌的诊断肺癌的治疗效果与发现的早晚密切相关,早期肺癌大部分均能治愈,而晚期肺癌效果相对较差,因此,早发现早治疗是关键。肺癌的主要诊断方法包括:⑴ 症状 早期肺肺癌可无症状,到出现症状时大部分患者都已为晚期,肺癌的典型症状包括咳嗽、痰中带血、咳血,胸痛等,如出现以上症状尤其是吸烟的患者应及时到医院就诊,避免耽误治疗。⑵ 胸部X线检查 早期肺癌可通过X线检查发现,因此,坚持体检极为重要,尤其是吸烟的患者。据统计,胸部X线体检,可以提高肺癌早期的诊断率,提高治疗效果。⑶ CT检查 CT是肺部肿块患者最为重要的检查项目,通过CT可以评估病变性质,了解病变位置,大小,观察有无肺内转移及胸膜转移。肺癌的放疗也许通过胸部CT来进行靶区的划分,同时,CT是判断肺癌治疗效果的最佳方法。⑷ 病理学诊断 病理学是肺癌诊断的金标准,不同的病理类型治疗方法不全相同。放化疗对机体正常组织存在一定的杀伤作用,因此,必须明确诊断才能进行各项治疗。通过手术,显微支气管镜,细胞学穿刺及CT引导下穿刺可获取病理学诊断。我中心近年来开展CT引导下穿刺技术进行肺部肿瘤诊断,取得了很好的效果,为广大晚期或高龄不能耐受手术的患者带来了新的希望。5. 肺癌的治疗 肺癌是恶性程度最高的肿瘤之一,过去,肺癌的病死率极高,患者治愈的机会极少,近年来,随着手术技术,放化疗技术的进步,肺癌的治愈率明显提高,即使带瘤生存患者的生存时间和生存质量也明显提高。闻癌色变或放弃治疗都是错误的观点。 肺癌的治疗是以手术治疗为主的综合性治疗,对于早期发现的肺癌患者,手术后结合化疗,治愈率可达到85%以上。因此,早期发现并治疗,是治愈肺癌的关键。 对于中期的肺癌,如Ⅱ/ⅢA期,可先行手术切除肿块,后行化疗、放疗,治愈率也可接近30%-40%,即使即使未能完全治愈,患者的生存时间和生活质量也会因放化疗带来明显的获益。 而对于晚期肺癌,如ⅢB、Ⅳ 期,放化疗则是首选,近年来,化疗药物的研发飞速进展,其副反应也明显减轻,诸如呕吐,脱发,骨髓抑制等副作用大部分可用药物进行有效的控制,患者耐受性良好,部分患者甚至可以在门诊进行治疗,并取得了良好的效果。放疗对肿瘤有较强的杀伤作用,近年来我中心开展的三维适行和调强放疗技术,专门针对肿瘤细胞,最大限度的减轻了周围正常组织的损伤,明显的减轻了患者的副反应,提高了患者的生存率与治愈率。 小细胞肺癌恶性程度高,多数早期即有全身转移,小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗为主要治疗手段。部分小细胞肺癌患者可通过放化疗完全治愈,而放弃治疗多在半年内死亡。近年来肺癌的个体化及靶向治疗的进展飞速,许多患者通过吃口服药物即可达到治疗的目的,我中心为全国一流的肺癌诊疗中心,国内外许多临床试验和资助项目都有开展,为家庭困难的患者带来了治疗的希望。晚期肺癌并非就意味着死亡,我中心近年来多次治愈多例晚期肺癌患者,中心的肺癌治愈率已到达国内领先水平。肺癌的治疗是一个长期的过程,化疗一般包括4-6个疗程,每个疗程约一周时间,放疗一般需一个月左右的时间,我中心对所有患者均采取个体化的治疗方案,每个疗程结束后患者可回家休息,待下个疗程开始前电话预约即可安排治疗,为患者解决了后顾之忧。